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Intervenciones simples en problemas complejos


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¿Suena bien verdad? Muchas veces lo difícil es saber que es lo simple. Podríamos decir que “simple” en fisioterapia es una intervención costo/riesgo-beneficio o costo-efectiva ventajosa, esto es, una intervención que tenga un “resultado esperable” beneficioso con un riesgo bajo para el paciente. Normalmente hablamos de intervenciones fáciles de realizar, poco complejas con  un resultado predecible.

Se trata de un razonamiento lógico basado en el principio económico de obtener los mejores resultados al menor esfuerzo invertido y con el menor riesgo posible, tanto por eficiencia como por motivación.

En el mundo de la salud existe  la“Ley de beneficios inversos” que dice que la relación entre el beneficio y el daño de un medicamento tiende a ser inverso al “esfuerzo comercial” del marketing para introducirlo en el mercado. Howard Brodly y Donal Light decían que este marketing se centraba en:

  • Reducir los umbrales para el diagnóstico
  • Criterios indirectos de valoración
  • Exagerar las afirmaciones de seguridad
  • Exagerar las pretensiones de eficacia
  • Creación de nuevas enfermedades

¿Os suenan estas premisas en nuestro pequeño mundo de la fisioterapia? “Intervenciones simples en problemas complejos” va precisamente de lo contrario, de tomar las decisiones con un costo-beneficio más favorable y además cuantificable.

Sabemos que hay algunas cosas muy importantes en el acto terapéutico y otras que no lo son tanto, entre ellas; la alianza terapéutica, las expectativas del paciente, la autoeficacia del paciente, el entorno, las características psicosociales del paciente, nuestros conocimientos teóricos y experiencia clínica que en conjunto determinan nuestro razonamiento clínico, y por último los objetivos y preferencias del paciente y los nuestros.

Probablemente el éxito a largo plazo de un tratamiento dependa más de las premisas anteriores que de una intervención u acción concreta durante el tratamiento.

¿Qué diferencia un tratamiento basado en la evidencia de la pseudociencia?

¿Puede un terapeuta Reiki o un Quiropractico lograr el éxito terapéutico en pacientes con dolor musculoesquelético sin basarse en la evidencia? Sí, claro que puede, puede generar alianza terapéutica, puede generar altas expectativas, puede satisfacer las preferencias del paciente, incluso algunos objetivos y probablemente lo único que lo diferencia de quien se basa en la evidencia es la capacidad de razonar clínicamente y el conocimiento  teórico de las ciencias básicas. Pero es una diferencia tremenda, determina la capacidad de tomar decisiones costo-beneficio o riesgo-beneficio trascendentales.

Es difícil tomar decisiones cuando trabajamos con sistemas complejos, donde una intervención puede tener diferentes resultados.

Ejem: Prescribir un ejercicio de sentadilla en un paciente con dolor anterior de rodilla:

  • Aumento del dolor- Miedo al movimiento- desconfianza
  • Disminución del dolor- No miedo al movimiento- Confianza
  • No cambios en el dolor- ¿Disminución del miedo al movimiento?- No cambios o aumento en la confianza.

Imaginemos que no solo prescribimos el ejercicio de sentadilla sino que también añadimos otra intervención. La cantidad de posibles consecuencias se multiplica y la capacidad para obtener “medidas de resultado” co-relacionables con la intervención se dificulta.

Tomar una decisión no siempre es una ruleta rusa, los conocimientos teóricos (Biología, fisiología, biomecánica…) y la experiencia nos permiten hacer posibles predicciones de los resultados esperados.

Un paciente con dolor lumbar inespecífico puede mejorar tras una sesión de fisioterapia o tras una sesión de Reiki por muchos y muy diversos mecanismos que el paciente simplemente traduce en “Esto a mí me funciona”. Por ejemplo un paciente puede mejorar simplemente porque tenía que mejorar o por regresión a la media. Esto básicamente en un concepto estadístico que explica el fenómeno por el cual una variable (Dolor) que  es extrema en su primera medición, tenderá a estar más cerca de la media en su segunda medición. Los pacientes llaman al fisoterapeuta (O al chaman) cuando la variable es extrema, por lo tanto lo normal (Estadísticamente) es que si  no hacemos nada o si no realizamos una intervención riesgo-beneficio negativa , es que el paciente mejore. Evidentemente realizar muchas intervenciones o demasiado complejas puede aumentar el riesgo (Aumentar la cantidad de consecuencias a las intervenciones) o suponer un costo-beneficio negativo (Muchas intervenciones, poco beneficio).

Existen otros motivos por los cuales los pacientes pueden mejorar, las expectativas depositadas en el tratamiento o simplemente el efecto placebo. Como bien sabemos el dolor es una respuesta del cerebro basada en un procesamiento de la información disponible.

Las intervenciones simples deben poder ser cuantificables, medibles y tienen que tener un objetivo concreto. Por ejemplo; Un vendaje funcional puede limitar ciertos grados del ROM cuando queremos proteger un tejido del estres mecánico, su medida de resultado es clara, modifica el síntoma o limita el ROM doloroso y el riesgo es bajo si el tiempo de aplicación no es excesivo o no comprime en demasiado.

Un ejercicio de elevación de talón en un paciente con tendinopatía aquílea, con un monitoreo del dolor, tiene un resultado predecible en forma de aumento de fuerza o aumento de cantidad de repeticiones realizables ante una carga relativa concreta tras un determinado tiempo de aplicación, es una intervención simple (No pedimos 5 ejercicios diferentes, ni realiza un ejercicio difícil sobre una plataforma inestable, ni demandamos acciones biomecánicamente complejas). El riesgo es bajo si el monitoreo se hace bien y el ejercicio es fácil de realizar para el paciente. Además cumple con uno de los principales objetivos del tratamiento en una tendinopatía, mejorar la función, concretamente, la fuerza de flexión plantar. Las variables que componen este ejercicio (Intensidad, volumen, frecuencia, densidad…) son fáciles de controlar y por lo tanto es sencillo modificar algo si los resultados no son los esperados. Es una intervención simple ante un problema complejo.

Voy a plantear ahora un caso concreto y vamos a pensar en una intervención simple pero eficiente en cuanto a costo/riesgo-beneficio.

-Mujer, 34 años, profesora, sin comorbilidades ni problemas anteriores que comienza a preparar una media maratón. Desde hace un mes refiere dolor en ambos talones, zona superior de ambas rótulas y cadera derecha que no mejoran. Hace una semana comienza con dolor lumbar. El dolor es principalmente al realizar actividades y al comienzo de los entrenamientos. Entrena 6 días/semana en los cuales hace 4 sesiones de carrera (50-55Km semanales a 4,50-5,10 min/Km)  y dos sesiones de fuerza (Unos 7-8 ejercicios de tren inferior con unas  30 series efectivas a una percepción de esfuerzo media de RPE7-8). El dolor lumbar es principalmente matutino, durante posturas mantenidas y al flexionarse. Lo relaciona con un aumento de carga en el peso muerto hace una semana.

Con todos estos datos podríamos plantear varias hipótesis e incluso varias posibles intervenciones, cada una de las cuales con diferentes consecuencias y con un mayor o menor costo/riesgo-beneficio.

Una posible intervención sería plantear una supresión total de las actividades o demandas, un reposo total. Este podría tener diferentes consecuencias en función de la duración, pero debemos recordar que uno de los objetivos de la paciente es correr la media maratón. Posiblemente un reposo total tenga un costo alto en cuanto al rendimiento aunque puede que el beneficio también sea alto en cuanto a la mejora de los síntomas. La vuelta a la actividad también supondría un escenario de riesgo. Por otro lado ¿Cómo afectaría no entrenar a una deportista?

Otra posible intervención sería utilizar diferentes modalidades de terapia pasiva en combinación, o no, con un cese parcial o total de la actividad. ¿Qué consecuencias puede tener esta intervención?

  • Sobre el dolor: No modificación, disminución o aumento.
  • Rendimiento: Ninguno.
  • Expectativas: Dependiente del paciente
  • Preferencias del paciente: Dependiente del paciente.

El tercer escenario o la tercera intervención sería realizar una modificación de la actividad. En función de nuestros conocimientos habría diferentes formas de hacerla, pero algo muy sencillo podría ser modificar algunas variables principales de su entrenamiento intentando no modificar en exceso su estructura. Por ejemplo podríamos plantear lo siguiente:

  • Frecuencia de carrera: De 4 a 3 días.
  • Volumen de carrera: De 55 a 30Km/ Semanales
  • Intensidad de carrera: De 4,50 – 5,10 a 5’20- 5.40
  • Entrenamiento de fuerza: Mantener 2 sesiones pero reducir cantidad de ejercicios y/o series totales junto a la percepción de esfuerzo de RPE 8 a 6.

Esta tercera intervención probablemente sea la mas interesante por distintas razones:

  • Preservamos el rendimiento actual del paciente (Capacidades)
  • Disminuimos las demandas a aquellas que pensamos que será capaz de asumir.
  • No modificamos la rutina del paciente.
  • Difícilmente podemos esperar un aumento del dolor.
  • Los resultados son fácilmente co-relacionables con la intervención
  • Mantenemos al deportista entrenando.

Esta es una intervención simple en un problema complejo, con una muy buena relación costo/riesgo-beneficio esperado.

La toma de decisiones se complica cuanto más complejo es el entorno psicosocial del paciente, peores expectativas tenga en el tratamiento y menos autoeficacia presente. Otros indicadores como el grado de discapacidad o la intensidad y duración del dolor también empeoran el pronóstico, por ello las primeras intervenciones tienen que ir dirigidas a estos factores. El uso de cuestionarios que valoren y muestren al paciente la repercusión del dolor en su vida más allá de la esfera sensitivo-perceptiva o que sean capaces de objetivar cambios a medio y largo plazo son una buena opción. Reforzar la capacidad de la fisoterapia y el ejercicio para abordar su problema (Expectativas) también es una buena intervención.

Identificar las capacidades disminuidas o perdidas y plantear un  programa para recuperarlas es una buena intervención.

Sin embargo, estas intervenciones son en sí mismas el conjunto de varias intervenciones simples que tratan de abordar un problema complejo.

Cada intervención tiene que aportar y nutrir el proceso de razonamiento y tiene que ayudar a reforzar o falsar hipótesis clínicas.

El proceso clínico puede asemejarse  a la toma de decisiones en economía, cuando decimos que el proceso involucra una serie de acciones (Explícita o implícitamente) donde el peso total de los gastos previstos, no debe superar el peso total de los beneficios previstos, con el fin de tomar la mejor opción.

 

                El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas

                                                                                                              Benjamin frankin

                La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad

                                                                                                              William Osler

AUTOR: Alvaro G. Altube. Grd. En Fisioterapia. Nº Col. 2362

 

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